您好!欢迎您参加我们的调查!为配合我省肿瘤防治工作的开展,我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式,所获得的信息将严格保密,请您根据本人知晓的情况如实回答,谢谢您的合作!
一、问卷对象
二、性别
三、年龄
四、民族
五、文化程度
六、职业
七、家庭收入
八、信仰
九、诊断情况
十、治疗情况
十一、近期饮食
一、饮食情况
二、睡 眠
三、运 动
四、日常压力
五、饮酒情况
六、吸烟情况
一、工业
二、农业
三、电磁
四、水源
该量表用于测量您在照顾病人时所承受的压力,请仔细阅读每一个问题,然后根据自己的实际情况认真填写,每个问题有5个答案,分别用0、1、2、3、4表示,从完全不同意到完全同意(完全不同意选0、不同意选 选1、不一定选2、同意选3、完全同意选4)。
一、我的病人需要我帮助他完成很多日程
二、我的病人依赖我
三、我必须持续不断的关心我的病人
四、我必须帮助我的病人做很多基本的功能锻炼
五、照顾我的病人过程中,我得不到片刻的休息时间
六、我觉得我的生活不成功
七、我希望能逃离现状
八、我的社交生活受限
九、因为照顾我的病人,我感到自己越来越消沉
十、我期望我的生活中可以出现转折点
十一、我得不到充分的睡眠
十二、我的健康开始出现问题
十三、照顾病人已是我的身体感到不舒服
十四、我的身体很累
十五、我不能像以往一样融洽的和其他家人相处
十六、我照顾病人的努力得不到其他家庭成员的赞赏
十七、我不能像以往一样好的完成工作
十八、我怨恨那些有能力帮忙却不肯帮忙的亲戚
十九、我为病人的行为感到很尴
二十、我为家人得这种病感到羞耻
二一、我怨恨我的病人
二二、当朋友来我家做客时,我感到不舒服
二三、病人对我造成的影响使我很生气
二四、我的婚姻出现了问题