乳腺癌新辅助治疗,“新”在哪里?

发布日期:2023-03-24 点击数: 4219 次

“我已经确诊乳腺癌了,为什么医生没有安排为我立即手术切除?而是让我做新辅助治疗,这是要故意多收费吗?不能手术代表我的病没救了吗?”部分刚确诊乳腺癌的患者,会在临床医生的建议下先延后手术时间,同时他们也会接触到一个词 — —新辅助治疗。

照常理来说,手术后再进行放化疗是许多肿瘤患者和家属认知内的治疗顺序,但随着医学技术的发展,这个顺序似乎“改变了”,到底是噱头还是更好的办法呢?究竟什么是新辅助治疗?它和辅助治疗有什么区别呢?

查出乳腺肿瘤是越快切越好吗?

不是。

海南省肿瘤医院乳腺外科副主任刘侠介绍,随着环境的变化和医疗水平的进步,乳腺癌的诊出率越来越高,临床患者也越来越多,但不代表治疗也越来越简单、容易。

不论医疗技术发展如何,肿瘤的治疗本身就是一个复杂的过程,它需要取决于患者本身的机能、脏器条件、适应症及肿瘤本身特质,一个病种在不同人身上也许有不同的疗法,同时,任何一个医生知识都可能有局限,外科医生更熟悉手术,内科医生更熟悉药物。在理想的情况下,应该是来自外科、内科、放疗科、甚至营养科的专家共同为患者制定最佳的治疗方案。


同时,肿瘤的第一次治疗方案非常关键,很大程度上决定了最终的效果。如果方案不对导致复发,后期的治疗就困难了许多,所以需要更加谨慎。目前,临床上乳腺肿瘤治疗的目的,不仅仅是用外科手术根除、切尽肿瘤,而是通过多种方法,在治疗的同时提高患者的预后生活状态,为患者提供一个更好的机体条件,“治病,也要救人。”

很多情况下,医生不一定推荐患者直接做手术。一方面,如果是很晚期的乳腺癌,癌细胞已经广泛转移,很多时候做手术意义很有限,因为即使切掉最大的肿瘤,其它转移病灶又会很快长起来,手术并不能延长生命,还可能降低生活质量,得不偿失。另一方面,即使是早期,但有时肿瘤体积太大,或者处于较隐蔽或者较危险的位置,那手术的开展也会有很大难度。还有一些虽是早期但是可能已经有转移的肿瘤,这时即做手术,未来依然有复发风险。

为了达到这个目的,临床上都应该根据多方面情况综合判断,而不仅仅是“赶紧切除”。不管是手术、放化疗、靶向药、免疫药,医生们都会通过科学地安排治疗顺序,争取达到最佳的治疗效果,尽快做手术已然不是所有肿瘤最好、最快的选择。

什么是新辅助治疗

在上述情况下,不能将手术作为第一方案,可以考虑先用药物,再考虑手术。这种手术前先用药物的新方法,被称为“新辅助治疗”。根据不同的情况,选择的药物可能是化疗药,有可能是靶向药,也可能是免疫药物。通过这样的治疗顺序,不仅整体治疗效果会更好,后续手术的创伤也会更小。新辅助治疗的“新”,就体现在它能根据患者情况调整治疗顺序,先使“标量”减小,再“治本”,减少了不必要的外科损伤。


据刘侠介绍介绍,有的肿瘤很容易转移,有的表面看起来是早期,但其实有少量癌细胞已经跑到别的地方去了,只不过肉眼看不到而已。这种时候即便进行手术也会有复发的风险。此时医生选用新辅助治疗,在手术之前使用药物,有可能让肿瘤显著缩小,降低风险分期,甚至有可能让肿瘤完全消失。有些本来无法手术的患者,这时候就可以接受手术了。更重要的是,这样的治疗顺序,有可能提升整体治疗效果,尤其是延长患者的总生存期。

研究发现,对于很多不同肿瘤类型,如果使用新辅助治疗后,肿瘤能完全消失 (专业术语叫“病理完全响应”),那患者未来的生存期就非常乐观。“病理完全响应率”越高,新辅助治疗的效果就越好。从一定程度来说,新辅助治疗就像是趁身体好的时候先试药。如果效果好,那再配合手术,将获得较好的结果。如果用药效果不好,那手术后也可以换别的药,或者使用更激进的治疗,避免手术失效的风险。

临床上,除了乳腺癌外,可能用到新辅助治疗的癌症类型还包括卵巢癌、肠癌、食管癌、头颈癌、肺癌、前列腺癌等。

哪些人适合做新辅助治疗?

根据2021年美国临床肿瘤学会新辅助治疗共识对新辅助治疗的适用人群、疗效评估、各亚型新辅助治疗策略进行了详细推荐。该共识指出,以下几类乳腺癌患者适合新辅助治疗:

一是肿块较大(>5cm);二是存在腋窝淋巴结转移;三是HER-2阳性、三阴性患者;四是有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大,难以保乳者。

目前临床数据来看,新辅助治疗使用最广的要数乳腺癌,尤其是复发风险比较高的一部分早中期的HER2阳性乳腺癌,或者三阴乳腺癌。合理使用新辅助治疗后,不仅能让没有手术机会的患者转变为能够手术,还能整体提高生存期,保乳率也更高,医生还能通过治疗了解肿瘤的药物敏感性,为后续治疗提供依据。

但不同的乳腺癌用的新辅助药物是不同的,HER2 阳性乳腺癌关键是 HER2 靶向药,比如曲妥珠单抗;而三阴乳腺癌的新辅助治疗,目前主要是化疗。同时,研究者们一直在寻找更好的新辅助药物,为了实现更高的“病理完全响应率”,新辅助治疗也已经进入了组合疗法的阶段。


比如,对于一部分高危的HER2阳性乳腺癌,如果在曲妥珠单抗基础上,再加上帕妥珠单抗,所谓的HER2双靶联合治疗,整体效果更好。而对于一部分特殊亚型的三阴乳腺癌,在化疗基础上加上PD-1/PD-L1类免疫药,形成化疗+免疫的组合,整体效果可能更好。前不久,《新英格兰医学杂志》刚发表了一篇论文,更新了 KEYNOTE-522研究结果,证实了化疗+免疫组患者的3年无进展生存率,优于单独用化疗。不只是乳腺癌,在肺癌、卵巢癌、胃癌、肠癌等多种类型中,都有化疗+免疫药或者化疗+靶向药的新辅助治疗研究正在进行,有的已经看到了很不错的效果。

刘侠指出,需要注意的是,在进行新辅助治疗之前,患者要先通过穿刺活检,借助超声波引导,从患者体内取出病变组织进行病理学检查,病理医生依此进行病理诊断,通过检测ER、PR、HER2、Ki67等指标,帮助临床医生指定合适的新辅助治疗方案。

文章来源:海南省肿瘤防治中心公众号