消化道早癌免费筛查登记表

1、患者姓名

2、性别

男 女

3、出生日期（例：2019-04-19）

4、体重（单位：KG）

5、身高（单位：CM）

6、民族

汉族 壮族 回族 满族 蒙古族 藏族 苗族 维吾尔族 黎族 其他

7、长期居住地（例：海南海口）

8、联系方式

9、患者主要症状

吞咽困难 反酸 嗳气 烧心 早饱感 恶心 胃灼热感 腹痛 腹胀 血便、黑便 消瘦 纳差 胸骨后不适 腹部肿块 腹泻 便秘 排便习惯改变 无明显症状 其他

1、家族史（如父母、兄弟、姐妹等一级亲属患有食管癌/胃癌/肠癌）

否 是

2、高盐饮食（平均盐摄入量大于10克/天）

否 是

3、腌制食品摄入

偶尔（每周少于三顿） 经常（每周至少三顿） 无

4、煎炸食品、熏制食品摄入

偶尔（每周少于三顿） 经常（每周至少三顿） 无

5、新鲜水果摄入

偶尔（每周少于三次） 经常（每周至少三次） 无

6、浓茶、咖啡摄入

偶尔（每周少于三次） 经常（每周至少三次） 无

7、热食热饮摄入

偶尔（每周少于三次） 经常（每天至少三次） 无

8、进食速度

≤10分钟/餐 20-30分钟/餐 ≥30分钟/餐 无

9、摄入红肉（猪肉、牛肉、羊肉…）

偶尔（每周少于三次） 经常（每天至少两次） 无

10、咀嚼槟榔

偶尔（每周少于三次） 经常（每周至少三次） 无

11、吸烟

否 是

12、饮酒史

无 有

13、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或126 mg/dl,或已诊断为糖尿病）

否 是

14、高血压病史（BP≥140/90mmHg或服用降压药）

否 是

15、高脂血症（TG≥1.7mmol/L或150mg/dl；CHOL≥5.6mmol/L； LDL-C≥3.36mmol/L,或服用降血脂药物）

否 是

1、请上传身份证正面文件（必须）

2、消化道早癌筛查的上传疾病证明（食管癌、胃癌、结肠癌等病史资料）（可不传）