消化道早癌免费筛查登记表

注:目前消化道早癌筛查只限于海南户口(截止时间:2019年12月31日)

一般信息

1、患者姓名

2、性别

3、出生日期(例:2019-08-20)

4、体重(单位:KG)

5、身高(单位:CM)

6、民族

7、长期居住地(例:海南海口)

8、联系方式

9、患者主要症状

流行病学调查

1、家族史(如父母、兄弟、姐妹等一级亲属患有食管癌/胃癌/肠癌)

2、高盐饮食(平均盐摄入量大于10克/天)

3、腌制食品摄入

4、煎炸食品、熏制食品摄入

5、新鲜水果摄入

6、浓茶、咖啡摄入

7、热食热饮摄入

8、进食速度

9、摄入红肉(猪肉、牛肉、羊肉…)

10、咀嚼槟榔

11、吸烟


12、饮酒史

饮酒种类(包含啤酒):


13、糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或126 mg/dl,或已诊断为糖尿病)

14、高血压病史(BP≥140/90mmHg或服用降压药)

15、高脂血症(TG≥1.7mmol/L或150mg/dl;CHOL≥5.6mmol/L; LDL-C≥3.36mmol/L,或服用降血脂药物)

上传证明文件(身份证必须上传)

1、请上传身份证正面文件(必须)

2、消化道早癌筛查的上传疾病证明(食管癌、胃癌、结肠癌等病史资料)(可不传)