消化道早癌免费筛查登记表

注:目前消化道早癌筛查只限于海南户口

一般信息

1.患者姓名

2.性别

3.出生日期(例:1990年01月01日)

4.体重(单位:KG)

5.身高(单位:cm)

6.民族

7.长期居住地(例:海南海口)

8.联系方式

9.患者主要症状

流行病学调查

1.家族史(如父母、兄弟、姐妹等一级亲属患有食管癌/胃癌/肠癌)

2.高盐饮食(平均盐摄入量大于10克/天)

3.腌制食品摄入

4.煎炸食品、熏制食品摄入

5.新鲜水果摄入

6.浓茶、咖啡摄入

7.热食热饮摄入

8.进食速度

9.摄入红肉(猪肉、牛肉、羊肉…)

10.咀嚼槟榔

11.吸烟

12.过去吸烟平均每天多少支?

13.共多少年?

14.现戒烟多少年?

15.当前吸烟平均每天多少支?

16.共吸烟多少年

17.饮酒史

18.饮酒种类(包含啤酒)

19.平均每周饮酒多少次?

20.每次饮酒多少克?

21.共饮酒多少年?

22.糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或126 mg/dl,或已诊断为糖尿病)

23.高血压病史(BP≥140/90mmHg或服用降压药)

24.高脂血症(TG≥1.7mmol/L或150mg/dl;CHOL≥5.6mmol/L; LDL-C≥3.36mmol/L,或服用降血脂药物)